O lidském faktoru ještě jednou

17. 7. 2020 / Karel Dolejší

Podle ministra všeho Karla Havlíčka (ANO) poslední série nehod na železnici neznamená systémové pochybení, ale pouze jednotlivé individuální chyby strojvůdcůZDE. Samo ministerstvo tedy údajně za následky nehod nenese odpovědnost.

Pokud jste někdy v životě sledovali alespoň pár tenisových zápasů, mohl vám uvíznout v paměti pojem vynucená chyba. Jde o takovou chybu hráče, při níž například nestihne doběhnout a odehrát soupeřem skvěle zahraný míček. Chyba nevynucená je pak taková, kdy může její autor děkovat pouze sám sobě - typicky jde o dvojchybu při podání atp. Jak už výrazy samy napovídají, za první typ chyby není v prvé řadě zodpovědný hráč, který neuspěl, jako spíše aktivita jeho protihráče.

Podobně ve vojenství při taktickém rozboru můžete rozlišovat chyby vynucené a nevynucené. Například pokud je protivník na své obranné pozici "přibit" palbou určenou k potlačení jeho vlastní palby a dalších možných akcí (suppression) a z tohoto důvodu nezvládá včas a účinně reagovat na pokus o křídelní obchvat svého postavení, či takový manévr dokonce ani do poslední chvíle neodhalí (reagovat totiž v dané situaci dost dobře ani nemohl...), dopustil se chyby vynucené. Nevynucenou chybu má voják na svědomí například tehdy, když sám bez řádného průzkumu provede čelní útok na připravené nepřátelské postavení.

Oba vybrané příklady vynucených chyb plasticky ukazují, jak chybující bývá jednáním někoho jiného uveden do situace, v níž se vlastní chybě dost dobře nemůže vyhnout

Šňůra "individuálních chyb strojvůdců" Českých drah indikuje, že zde v prvé řadě opravdu neselhal nedostačující jednotlivec. Systém zabezpečení se totiž neprojevil nějakou mimořádnou, náhodnou, výjimečnou chybou, ale celou sérií vážných, fatálních chyb. Přitom - jak ukazují texty Jana Moliče ZDE ZDE - je systém jako celek nastaven tak, že podobné chyby ve velkém sám umožňuje. S drobným zjednodušením lze dokonce říci, že systém, který před individuálními chybami dobře nechrání, k nim de facto personál Českých drah nepřímo nutí - je vlastně jen otázka času, kdy za těchto okolností někdo podobnou chybu udělá. Chyby českých strojvůdců, jakkoliv za ně sami jistě také nesou odpovědnost, jsou v zásadě chyby vynucené. - Už jenom to, že ministr Havlíček uvedené vůbec nedokáže rozeznat, by normálně mělo stačit k jeho okamžitému odvolání z "vedlejšáku" na dopravě, které evidentně po odborné stránce ani dost málo nerozumí. Z Babišovy vlády se ovšem za sebevětší chyby neodvolává. Vojtěch či Faltýnek starší by mohli vyprávět, o premiérovi nemluvě.

Člověk je tvor chybující - a při zajišťování bezpečnosti čehokoliv nezbývá, než pravděpodobnost jeho chyb systematicky snižovat. Není naprosto nic divného na tom, že lidé chybují. Chyby dělám každý den já i vy, není prostě v naší moci docílit toho, aby ve 100 % případů byla přijata výhradně správná rozhodnutí. Fungující společenské systémy - v dopravě, v politice, kdekoliv - mají cíl mnohem skromnější než zajistit naprostou bezchybnost. Mají za úkol pokud možno vyloučit pravděpodobnost individuálních chyb s fatálními následky. Systém řízení dopravy na vedlejších tratích české železnice však tohle nedokáže. Proto jde o systém špatný. Nikoliv o správný systém, v němž "pouze selhal lidský faktor".

Ostatně na údajné chyby a nedokonalosti "lidského faktoru" se po dekády rutinně sváděly již nedostatky komunistického systému, který údajně byl také skvěle vymyšlen, ale bohužel prý selhali lidé, kteří jej uskutečňovali.

V politice, dopravě či kdekoliv ale musíme pracovat s lidmi, jací jsou, nikoliv s takovými, jaké si je kdosi vybájil a vysnil. Tedy i s chlapy vysedávajícími věčně v hospodě u piva, s pavlačovými drbnami (přesouvajícími se s ohromným úspěchem na sociální sítě), s osobami rozumu mdlého.

Proto nezbývá než na železnici vyměnit nikoliv všechny strojvůdce, ale systém, který vůbec nepočítá s jejich chybováním. Naschvál to jistě nedělají - riskují při nehodách vlastní životy.

Na rozdíl od těch, kdo "úžasný" systém řízení dopravy navrhli a kdo jej teď zuby nehty hájí.

Že k tomu bohužel bude nutno nakonec sestřelit celou vládu, jelikož odvolat jednotlivého Babišova ministra nelze, to už snad netřeba opakovat.

A propos, kvůli nezbytnému rozšíření voličské základny opozice vznáším otázku, zda už někdo někde zakládá sociálně liberální stranu cílící v první řadě na venkovské seniory...

0
Vytisknout
5400

Diskuse

Obsah vydání | 22. 7. 2020